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¿Cuáles son las secciones de una tabla de registros médicos?


Un cuadro de registros médicos es una recopilación de información detallada sobre la atención de un paciente desde el momento en que ingresa a un centro médico hasta su alta. Puede servir como un registro médico y legal. Un cuadro de registros médicos se divide en secciones. Los nombres de las secciones y la información incluida en cada sección varían de una instalación a otra. Sin embargo, es probable que algunas secciones se incluyan en todos los cuadros de registros médicos.

Datos administrativos

La sección de datos administrativos contiene información básica obtenida en el momento de la admisión, como información de contacto y demográfica del paciente, información de contacto del seguro y una revisión del examen físico y el historial médico del paciente. La información legal, como un testamento en vida, formularios de consentimiento firmados que otorgan permiso para pruebas y procedimientos y formularios de divulgación firmados que otorgan permiso para divulgar información a otro centro médico, también pueden incluirse en la sección de datos administrativos.

Consultas, medicación y tratamiento

La sección de consultas contiene resúmenes de procedimientos de diagnóstico y resultados de evaluaciones de diagnóstico, como pruebas de laboratorio o imágenes radiográficas. Se pueden incluir notas de diagnósticos especializados, informes psiquiátricos, dentales y podiátricos y un diagrama de flujo del farmacéutico consultor. La sección de medicamentos enumera todos los medicamentos administrados al paciente. Se incluyen hojas de control de insulina para un paciente diabético. La sección de tratamiento enumera todo lo hecho para tratar al paciente. Los diagramas de flujo enumeran en formato de tabla aspectos específicos de la atención de rutina del paciente, como la toma de signos vitales.

Órdenes, notas, informes de laboratorio y terapia

La sección de pedidos contiene pedidos de médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos. La sección de notas contiene notas de progreso continuo de todos los involucrados en la atención del paciente. Por ejemplo, la sección de notas puede contener notas de progreso dietético de un dietista. La sección de informes de laboratorio contiene resultados de trabajo de laboratorio, resultados de rayos X, informes de electrocardiograma y registros de inmunización. La sección de terapia contiene informes de terapia física, informes de terapia ocupacional e informes de habla y audiología.

Planes de atención y alta

La sección de planes de atención describe el tratamiento planificado para el paciente durante el tiempo restante en el centro y después del alta. También identifica el objetivo del tratamiento. Dependiendo de la condición del paciente, puede haber varios planes de atención. Por ejemplo, puede haber un plan de atención para enfermería y otro plan de atención para fisioterapia. La sección de alta contiene instrucciones para que el paciente siga después de ser dado de alta del centro e informes finales de los involucrados en su atención.